Тромбоциты

Тромбоциты — кровяные пластинки, принимают участие во всех звеньях процесса свертывания крови: от механической защиты и образования первичного тромба на месте повреждения сосудистой стенки до выделения ряда коагулирующих и ретрактильных веществ и участия в биохимических процессах, регулирующих тонус и проницаемость сосудистой стенки. Количество тромбоцитов в периферической крови значительно колеблется даже у здоровых людей.
Однако не всегда значительная тромбоцитопения имеет самостоятельное патологическое значение в происхождении геморрагических диатезов. Иногда явления кровоточивости могут развиться при нормальном количестве тромбоцитов, если они функционально неполноценны, а также при нарушениях в сосудистой системе или в биохимизме свертывающей системы крови.
Срок пребывания тромбоцитов в периферической крови составляет 5—8 дней; ежедневно обновляется 12—20 % общей массы кровяных пластинок. Определение количества тромбоцитов приобретает особенно большое значение при различных видах кровоточивости.

Метод подсчета тромбоцитов в мазке крови.

Принцип метода состоит в следующем. В мазке крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Зная абсолютное число эритроцитов в 1 мкл крови, вычисляют количество кровяных пластинок в 1 мкл крови.
Для предотвращения агглютинации кровяных пластинок на место укола пальца наносят каплю 14 % раствора сульфата магнезии. Выделившуюся каплю крови смешивают с магнезией и из смеси готовят мазки на предметных стеклах, которые окрашивают по Романовскому—Гимзе в течение 2—3 ч. Подсчет кровяных пластинок на 1000 эритроцитов производят под иммерсионной системой микроскопа с использованием сетчатого окуляра или вкладного окошка.

Электронно-автоматический метод подсчета тромбоцитов.

Тромбоциты можно подсчитывать в принципе на любом счетчике частиц типа "Культер" и "Целлоскоп". Существует, кроме того, аппарат "Культер", специально разработанный для подсчета тромбоцитов. Он дает показания количества пластинок в 1 мкл крови.
Предварительно в специальную пластмассовую трубочку забирают цельную кровь и оставляют на некоторое время в вертикальном положении для оседания эритроцитов. Плазму, богатую тромбоцитами, разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида и пропускают через счетчик, на передней шкале которого устанавливают показатель гематокрита. Через 8 с производят прямое считывание результата с цифрового указателя прибора. Прибор прост в обращении, высокопроизводителен и точен (ошибка не превышает 1 %).
prof-osmotr.ru

Ретикулоциты

Ретикулоцит — это эритроцит, содержащий базофильный компонент, выпадающий при суправитальной окраске в виде сеточки (ретикулума). По размеру он несколько больше нормоцита (9—11 мкм). В зависимости от густоты и расположения базофильного вещества (кислый коллоид РНК) различают пять групп ретикулоцитов.

У взрослого человека в периферической крови встречается от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов, т.е. 2—10%о, или 0,2—1%о, причем главным образом ретикулоциты 4-й и 5-й групп.

Ретикулоцитоз — симптом большинства анемий, особенно железодефицитной, острой постгеморрагической, гемолитической. Уменьшение количества ретикулоцитов свидетельствует об угнетении регенерации эритроидного ростка костного мозга. Это относится к гипо- и апластическим анемиям различного, в том числе профессионального происхождения (интоксикация бензолом, хроническая лучевая болезнь), а также к В₁₂-фолиеводефицитным анемиям до начала патогенетического лечения.

Нарастание количества ретикулоцитов при гемолитической анемии свидетельствует об интенсивности гемолиза и отражает тяжесть основного заболевания. Последнее можно считать характерным и для некоторых профессиональных заболеваний, в частности для хронической интоксикации свинцом.

Метод суправитальной окраски бриллиантовым крезиловым синим. Каплю насыщенного раствора бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте наносят на хорошо вымытое, обезжиренное и подогретое стекло и делают из него тонкий мазок. На приготовленное стекло наносят каплю крови, делают тонкий мазок и сразу помещают стекло во влажную камеру. Мазки выдерживают 3—5 мин, затем высушивают на воздухе. Зернисто-ниточная субстанция ретикулоцитов окрашивается в фиолетово-синий цвет, четко выделяясь на зеленовато-голубоватом фоне эритроцитов.

Лучшая окраска ретикулоцитов достигается при применении способа Гейльмейера: в пробирке Видаля смешивают несколько капель крови с равным объемом 1 % раствора бриллиантового крезилового синего в изотоническом растворе натрия хлорида. Пробирку помещают на 1 ч во влажную камеру. Через час из капли смеси делают мазок на предметном стекле, фиксируют и подсчитывают ретикулоциты.

При том и другом методах подсчет ретикулоцитов производят на 1000 эритроцитов.

Эритроциты с базофильной зернистостью

Эритроциты с базофильной зернистостью — это эритроциты, в которых обнаруживается зернистость, выявляемая при исследовании мазков, окрашенных после обычной фиксации. В условиях патологической регенерации, например при отравлении свинцом и при пернициозной анемии, обнаруживают эритроциты (и нормобласты) с базофильной зернистостью (пунктацией) в виде зернышек разной величины. Следует помнить, что и при других профессиональных интоксикациях и заболеваниях (отравления ядами гемического действия, бензолом, сероуглеродом, хроническая лучевая болезнь и т.д.) могут также выявляться эритроциты с базофильной зернистостью (реже, чем при отравлении свинцом, но иногда в значительном количестве).

У здоровых людей, не имеющих в условиях производства контакта с вредными веществами, большое количество эритроцитов с базофильной зернистостью обнаруживается очень редко (обычно не более 500 на 1 000 000).

Эритроциты с базофильной зернистостью: метод темного поля

Наиболее часто для лабораторной диагностики используют метод темного поля. Эффект темного поля достигается путем замены обычного конденсатора темнопольным.

В поле зрения эритроциты отмечаются в виде ярких белых колец (контуров). Базофильная зернистость видна как ярко светящиеся мелкие зерна, покрывающие весь эритроцит и не выходящие за пределы его контура. Характер гранул может быть различным — от пылевидных до грубых оскольчатых.

Подсчет ведут на 10 000 эритроцитов — примерно 50 полей зрения после того, как найден первый эритроцит с базофильной зернистостью (обязательно указывать). В связи с большой чувствительностью метода темного поля по сравнению с микроскопией в светлом поле рекомендуется считать пределом числа эритроцитов с базофильной зернистостью у здоровых людей 900 на 1 000 000. Для свинцовой интоксикации характерны цифры 2000 и выше.

Окраска метиленовым синим

Мазок фиксируют 3 мин в метиловом спирте, затем после высушивания заливают краской (5 капель 1 % водного раствора метиленового синего на 20 мл водопроводной воды) на 1 ч. Краску сливают, мазок высушивают. При этом базофильная зернистость в эритроцитах приобретает фиолетово-синий цвет. Обычно считают 10 000 эритроцитов и отмечают количество эритроцитов с базофильной зернистостью.

Тельца Гейнца

Тельца Гейнца — круглые включения различных размеров, обнаруживаются в зрелых эритроцитах при отравлениях гемолитическими ядами (анилин, нитробензол, фенилгидразин, бертолетова соль). Выявляются при специальной суправитальной окраске.

Образование телец Гейнца

является результатом необратимых дегенеративных изменений в цитоплазме эритроцитов, а их наличие свидетельствует о глубоких функциональных нарушениях этих клеток. Тельца Гейнца вместе с содержащими их эритроцитами исчезают из периферической крови через несколько дней после прекращения контакта с токсичным агентом. Причина их образования точно не установлена. Одни авторы считают, что появление этих телец обусловлено повреждением молекул гемоглобина, в частности денатурацией отщепившегося от него глобина. Другие авторы связывают их появление с повреждением оболочек эритроцитов.

Окраска телец Гейнца

Реактивы: 1 г метилового фиолетового растворяют в 100 мл 0,6 % водного раствора натрия хлорида.

Приготовление препарата. К нанесенной на предметное стекло капле добавляют каплю раствора красителя. Капли перемешивают, накрывают покровным стеклом и помещают во влажную камеру на 1—3 ч при комнатной температуре. При микроскопировании с иммерсионным объективом удается обнаружить тельца Гейнца в виде небольших, округлых темно-фиолетовых включений, расположенных по периферии клеток.

Норма и оценка результатов исследования телец Гейнца.

В эритроцитах здоровых людей тельца Гейнца отсутствуют. При выраженных интоксикациях, главным образом различными метгемоглобинообразователями, почти в каждом эритроците обнаруживают 1—3 тельца диаметром 0,5—1,5 мкм.

Гемлоглобин, карбоксигемоглобин

Гемоглобин (Hb)

 

— кровяной пигмент, роль которого заключается в транспорте кислорода к органам и тканям. Вне эритроцитов (в плазме крови) гемоглобин практически не обнаруживается.

Химически гемоглобин относится к группе хромопротеидов. Его простетическая группа, включающая железо, называется гемом, белковый компонент — глобином. Молекула гемоглобина содержит 4 гема и один глобин. Гем является металлопорфирином — комплексом железа с протопорфирином. Протопорфирин имеет в своей основе четыре пиррольных кольца, соединенных посредством метиловых мостиков (СН) в кольцо порфирина. Гем идентичен для всех разновидностей гемоглобина человека.

В эритроцитах циркулирующей крови гемоглобин находится в состоянии беспрерывной обратимой реакции, то присоединяя молекулу кислорода (в легочных капиллярах), то отдавая ее (в тканевых капиллярах).

При полном насыщении крови кислородом 1 г гемоглобина связывает 1,34—1,36 мл кислорода. При высоком содержании кислорода в окружающей среде (в легких) восстановленный гемоглобин легко и быстро переходит в оксигемоглобин, тогда как при малых концентрациях кислорода в окружающей среде (в тканях, в которых кислород утилизируется) оксигемоглобин легко отщепляет от себя кислород. В случае ухудшения условий артериализации крови вследствие нарушения диффузии кислорода через альвеолярную мембрану или увеличения скорости кровотока в малом круге кровообращения, а также при повышенном потреблении кислорода тканями содержание оксигемоглобина в крови снижается, а количество восстановленного гемоглобина соответственно возрастает. В норме в артериальной крови содержание оксигемоглобина составляет 95—96 % от общего количества гемоглобина. В венозной крови эта величина снижается до 60 %.

Карбоксигемоглобин (HbCO)

— оксиуглеродный гемоглобин — диссоциирует в несколько сотен раз медленнее, чем оксигемоглобин, поэтому даже незначительная концентрация (0,07 %) в воздухе угарного газа (СО), связывая около 50 % имеющегося в организме гемоглобина и лишая его способности переносить кислород, является смертельной.

Образование карбоксигемоглобина начинается с периферии эритроцитов, соприкасающихся в легочных капиллярах с СО. При последующей циркуляции крови перераспределения СО между эритроцитами не происходит. По мере увеличения концентрации СО в воздухе образование карбоксигемоглобина распространяется от периферии эритроцитов к их центру. Каждый грамм глобина способен связывать 1,33—1,34 мл О2 или СО. Эта величина получила название константы Хьюфнера. Однако сродство к СО в 200—290 раз больше, чем к О2-

Константа равновесия этой реакции следующая:

В связи с этим даже при малом содержании СО во вдыхаемом воздухе в организме создаются конкурентные взаимоотношения между этими газами по захвату гемоглобина со значительным преимуществом для СО.

Определение содержания карбоксигемоглобина

(по Л.Э. Горн). Метод основан на фотометрическом определении разницы светопоглощения растворов окси- и карбоксигемоглобина после их денатурации щелочью.

Оборудование и реактивы. Универсальный фотометр ФМ или горизонтальный фотометр; 0,04 % раствор аммиака; 0,2 н. раствор гидратов оксида натрия или калия (едкого кали или натра).

Методика. В 2 пробирки наливают по 4,9 и 5,9 мл 0,04 % раствора аммиака, после чего в каждую вносят по 0,1 мл крови. В первую пробирку, предназначенную для определения светопоглощения исходной денатурированной крови, содержащей искомое количество карбоксигемоглобина (HbO2 + HbCO), быстро добавляют 5 мл 0,2 н. раствора щелочи, быстро перемешивают двукратным опрокидыванием и фотометрируют пробу через 1 мин после внесения щелочи (50—70 с, не более!) при светофильтре № 5 (М-55 или М-52, эффективная длина волны пропускаемого света 550 или 520 нм). Содержимое второй пробирки, в которой определяют общее количество гемоглобина, прямо фотометрируют при светофильтре № 5 (М-50, 496 нм). Фотометрирование ведут по общепринятым правилам в кюветах 10 мм с использованием дистиллированной воды. При использовании светофильтра № 5 (М-55) содержание карбоксигемоглобина вычисляют по формуле:

где Е — экстинкция.

Если светофильтр № 5 имеет марку М-52, а не М-55, то коэффициент 132 заменяют на 123.

Норма и оценка результатов исследования карбоксигемоглобина

В крови лиц, не соприкасающихся в условиях производства с оксидом углерода, карбоксигемоглобин присутствует, как правило, в некотором количестве, что обусловлено практически постоянным загрязнением атмосферы продуктами неполного сгорания всех видов топлива. По данным разных авторов, у городских жителей, не связанных с воздействием оксида углерода, в крови содержится до 15 % карбоксигемоглобина. Средняя его концентрация колеблется, по различным данным, от 2—4 до 6—8 %. Курение ведет к повышению этой величины на 2—3 %. Источником образования карбоксигемоглобина является не только экзогенный оксид углерода, но и в какой-то мере оксид углерода, образующийся в организме в результате неполного окисления некоторых продуктов обмена веществ, в частности гемоглобина. Поскольку при перенесении пострадавшего в чистую атмосферу, особенно при вдыхании кислорода, диссоциация карбоксигемоглобина происходит сравнительно быстро (за первый час содержание карбоксигемоглобина уменьшается вдвое), результаты лабораторного исследования крови, взятой для анализа через некоторое время после оказания первой помощи, могут дать ложное представление об имевшей место начальной максимальной концентрации карбоксигемоглобина и тем самым исказить представление о степени тяжести клинической картины интоксикации. Это является обоснованием необходимости максимального сокращения интервалов между вынесением пострадавшего из отравленной атмосферы и взятием крови для анализа. При хронической интоксикации оксидом углерода диссоциация карбоксигемоглобина в крови значительно замедляется.

Определение содержания свинца в крови

Определение содержания свинца в крови.

В колбу со 190 мл дистиллированной воды вносят 10 мл крови и после окончания гемолиза приливают 40 мл 5 % раствора уксусной кислоты в насыщенном растворе натрия хлорида. Подкисленный гемолизат осторожно нагревают до кипения, в результате чего свинец отщепляется от белков и последние осаждаются. Охлажденный коагулированный гемолизат фильтруют через вату, затем измеряют объем фильтрата и нейтрализуют его 30 % раствором едкого натра. Приливают 4 мл раствора СаС12, раствор Na2CO3 и далее обрабатывают пробу так же, как при определении неорганических соединений свинца в крови. При расчете учитывают, что для исследования используют не все 240 мл подкисленного гемолизата (10 мл крови), а только объем фильтрата.

Методические замечания.

Всю использованную при исследовании посуду после обычного мытья следует споласкивать 5 % раствором азотной кислоты, а потом вторично дистиллированной водой.

Норма и оценка результатов исследования свинца в крови.

Верхней границей встречающихся в норме концентраций свинца в крови, определяемых данным способом, является 0,04—0,05 мг/л. Отсутствие неорганического свинца или обнаружение его в пределах указанных концентраций не исключает токсического воздействия. Лишь величины, превышающие норму, должны учитываться наряду с клинической картиной и результатами других лабораторных анализов. При отравлении свинцом и в особенности при лечении сатурнизма с помощью комплексонов концентрация свинца в крови может резко возрасти, а иногда достигает 1 — 10 мг/л.

Определение содержания свинца в моче

Определение содержания свинца в моче (по методу Л.Э. Горн).

Принцип метода основан на концентрировании свинца в моче в результате его осаждения с образующимся в анализируемом субстрате карбонатом кальция и нефелоколориметрическом определении в форме окрашенной коллоидной мути сульфида свинца.

Реактивы:

• Азотная кислота (концентрированная)
• Перекись водорода, 30 % раствор
• Хлорид кальция, 1 н. раствор
• Натрий углекислый, 0,5 н. раствор
• Натрий лимоннокислый, трехзамещенный, 50 % раствор
• Натрия гипосульфит, 40 % раствор + Глицерин-сульфидный реактив
• Стандартный раствор свинца
• Соляная кислота в разведении 1:1
• 5 % раствор соляной кислоты + Натр едкий 30 % раствор.

Определение свинца в моче до лечения.

Первый день определения свинца в моче: 500 мл безбелковой мочи из суточного ее количества переносят в цилиндр, приливают 4 мл 1 н. раствора кальция хлорида и при постоянном помешивании, в несколько приемов, на протяжении 5 мин прибавляют по каплям раствор углекислого натрия до появления легкой мути.

Резкого помутнения следует избегать, так как в присутствии избытка соли выпадает осадок карбоната цинка, который мешает дальнейшему определению свинца в моче.

Пробу оставляют для отстаивания до следующего дня.

Второй день определения свинца в моче: осторожно сливают надосадочную жидкость. Осадок количественно переносят в большие центрифужные пробирки и центрифугируют 10 мин при 2000 оборотах в минуту.

Надосадочную жидкость сливают, осадок растворяют в 3— 4 мл концентрированной азотной кислоты, переносят в колбу Кьельдаля и добавляют несколько капель перекиси водорода. Выпаривают досуха в электроплите.

К остывшему осадку добавляют 1—2 мл азотной кислоты и несколько капель перекиси водорода и вторично минерализуют пробу до образования белого остатка нитрата кальция.

Третий день определения свинца в моче: охлажденный сухой остаток растворяют в 5 мл соляной кислоты в разведении 1:1, с помощью 5 мл лимоннокислого натрия переносят в химический стаканчик и подщелачивают 30 % раствором едкого натра по лакмусу до отчетливо щелочной реакции.

После этого в пробу вносят 1,25 мл раствора гипосульфита натрия и 0,2 мл глицерин-сульфидного реактива. Если цвет раствора изменился и стал коричневым, значит есть свинец.

Раствор разливают в две центрифужные пробирки — № 1 и 2. Пробирку № 1 центрифугируют 10 мин при 2000 оборотах в минуту. Надосадочную жидкость сливают в пробирку № 3 и титруют рабочим раствором свинца до одинакового цвета жидкости в пробирке № 2.

Определение аминолевулиновой кислоты в моче

Определение аминолевулиновой кислоты в моче.

Принцип метода заключается в отделении мешающих веществ (порфобилиноген и др.) от аминолевулиновой кислоты, сорбировании их на активированном угле и последующем определении аминолевулиновой кислоты по реакции образования пиррола с ацетилацетоном при нагревании. Конечный этап методики состоит в спектрофотометрировании окрашенного продукта реакции пиррола с реактивом Эрлиха [Семенова Л.С. и др., 1988].

Реактивы:

• Ледяная уксусная кислота
• Ацетилацетон
• 57 % раствор хлорной кислоты + Активированный уголь
• Ацетатный раствор, рН 3,6
• Реактив Эрлиха: 5,0 г парадиметиламинобензальдегида, 175 мл ледяной уксусной кислоты, 40 мл хлорной кислоты. Довести до 250 мл уксусной кислотой.

Методика определения аминолевулиновой кислоты в моче

К 1 мл мочи добавляют 9 мл взвеси активированного угля в ацетатном буферном растворе (0,25 г угля в 100 мл буфера). Суспензию встряхивают 1 мин, отфильтровывают через бумажный фильтр. В две пробирки отбирают по 2 мл фильтрата (контроль и опыт). В опытную пробирку добавляют 0,05 мл ацетилацетона и перемешивают. Затем обе пробирки (закрытые пробками) помещают на 20 мин в кипящую водяную баню. После охлаждения и доведения ацетатным буфером объема до 2 мл добавляют по 2 мл реактива Эрлиха и перемешивают. Через 15 мин для определения аминолевулиновой кислоты в моче пробу фотометрируют.

Определение копропорфирина в моче

Принцип метода основан на экстракции копропорфирина и копропорфириногена из мочи в кислой среде эфиром и на последующем окислении копропорфириногена в копропорфирин йодом, реэкстракции копропорфирина соляной кислотой при определении на спектрофотометре по разнице оптической плотности при трех длинах волн [Семенова Л.С. и др., 1988].

Реактивы:

• Уксусная кислота (концентрированная)
• Эфир
• 5 % раствор соляной кислоты
• 1 % спиртовой раствор йода.

Методика определения копропорфирина в моче

К 2 мл мочи в пробирке с притертой пробкой добавляют 0,2 мл уксусной кислоты, 5 мл эфира и взбалтывают в течение 1 мин. После разделения фаз пипеткой удаляют нижний водный слой.

К эфирному слою добавляют 5 мл раствора йода в соляной кислоте (смесь 5 % раствора соляной кислоты и 1 % спиртового раствора йода в соотношении 200 : 1) и взбалтывают в течение 1 мин. Эфирный слой отбрасывают. Пробирку с содержимым помещают в термостат при Т = —37 °С на 5 мин.

После термостатирования измеряют оптическую плотность раствора на спектрофотометре СФ-46 в кварцевых кюветах при трех длинах волн: 380; 402; 430.

Контрольным раствором служит 5 % раствор соляной кислоты.

Расчет по формуле:

КП = [2 х Е402 - (Е430+E380)] x 680 мкмоль/л на 1 г креатинина.

Нормальные величины копропорфирина:

до 64,0 мкмоль/л на 1 г креатинина.

Определение общего количества свинца в моче

Определение общего количества свинца в моче.

При ожидании в исследуемой моче большого количества свинца, связанного в основном в виде органических соединений, и в особенности при исследовании мочи больных, леченных комплексонами, помимо выявления неорганического свинца, рекомендуется определять общее его количество. Для этого необходимо разрушить все органические компоненты мочи, включая комплексон, с помощью мокрой минерализации.

С этой целью 5—50—100 мл мочи (в зависимости от ожидаемого содержания свинца) вносят в колбу Кьельдаля и сжигают в вытяжном шкафу на электроплитке в присутствии необходимого количества концентрированной азотной кислоты и пергидроля до образования сухого белого остатка. Полученный остаток растворяют при нагревании в 50 мл воды, нейтрализуют (по лакмусу) несколькими каплями 30 % раствора едкого натра, прибавляют 4 мл раствора кальция хлорида и раствор натрия карбоната до появления легкой мути. Далее не нуждающийся уже в минерализации осадок, полученный после суточного отстаивания и центрифугирования, растворяют в 5 мл раствора соляной кислоты (1:1), с помощью 5 мл раствора натрия цитрата переносят в колбу и нагревают до температуры 80 °С для удаления из раствора углекислоты. Оставшуюся пробу подщелачивают по лакмусу и далее обрабатывают, как уже было указано. Иногда при титровании во избежание значительного возрастания объема пробы необходимо в качестве рабочего раствора использовать раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг свинца.

Определение содержания ртути в моче

Для установления факта ртутной интоксикации и правильного лечения при отравлении соединениями ртути необходимо иметь представление о содержании ртути в моче.

В настоящее время наиболее широко используется экстракционно-фотометрическое определение ртути в моче с применением реагента кристаллического фиолетового.

Метод основан на экстракции бензолом и фотометрии окрашенного ионного ассоциата, образованного анионным йодидным комплексом ртути с катионом кристаллического фиолетового.

Методика определения ртути в моче.

В воронку объемом 300 мл помещают 100 мл исследуемой мочи, прибавляют 10 мл 1,8 н. серной кислоты, 2 мл 0,1 М йодида калия, 1 мл 10-3 М кристаллического фиолетового, 87 мл воды и 6 мл бензола. Содержимое воронки встряхивают 1—2 мин, через 2 мин экстракт отделяют, центрифугируют при 3000 оборотов в минуту и измеряют оптическую плотность на ФЭК-56 со светофильтром № 8 в кювете толщиной 1 см относительно холостого опыта, в который вместо исследуемой мочи берут такой же объем бидистиллированной воды. Серную кислоту, использованную в анализе, очищают перегонкой. Кристаллический фиолетовый очищают двойной перекристаллизацией из метилового спирта.

Содержание ртути в моче

находят методом добавок графическим способом. Относительная ошибка определения ртути не превышает ±4 %.

Естественное содержание ртути в 100 мл суточного объема мочи колеблется в пределах 1,0—1,2 мкг, в условиях производства концентрация ртути не превышает 0,01—0,12 мг/л.

Определение содержания марганца в моче

Модифицированное определение содержания марганца в моче.

Метод основан на осаждении марганца из мочи совместно с содержащимися в ней фосфатами при резком подщелачивании среды, окислении бесцветного двухвалентного марганца в окрашенную соль марганцевой кислоты и последующем колориметрировании раствора.

Оборудование и реактивы для определения содержания марганца в моче

Вытяжной шкаф. Муфельная печь. Центрифуга на 3000 об/мин. Насос водоструйный. Баня водяная. Аммиак — 25 % раствор. Серная кислота — 5 н. раствор. Фосфорная кислота — 85 % раствор. Нитрат серебра — 3,4 % раствор. Персульфат аммония (х.ч.). Стандартный раствор марганца: 1 л основного раствора содержит 5,04 г MnО4 х 7Н2О или 2,74 г безводного МnО4 (1 мг/мл). Рабочий раствор готовится 10—100-кратным разведением основного раствора 5 н. раствором серной кислоты и содержит 0,1 или 0,01 мг марганца в 1 мл.

Методика определения содержания марганца в моче

В 500 мл мочи из суточного ее количества с помощью 50 мл 25 % раствора аммиака осаждают фосфаты. После перемешивания пробу для отстаивания осадка оставляют до следующего дня. Надосадочную жидкость осторожно декантируют или отсасывают водоструйным насосом. Осадок количественно с помощью остатка мочи переносят в широкую центрифужную пробирку и центрифугируют 20 мин при 2000 об/мин. Надосадочную жидкость сливают, осадок взмучивают в дистиллированной воде и вновь центрифугируют. Промывание осадка повторяют до исчезновения запаха аммиака. Осадок растворяют в 5 мл горячего 5 н. раствора серной кислоты, через 30 мин раствор пропускают через фильтр Шотта и собирают в фарфоровую чашку для выпаривания. Фильтр дополнительно промывают 2 мл той же кислоты и соединенные растворы выпаривают на электроплитке досуха, а затем сжигают в муфельной печи при температуре 500 °С.

Остывший, белый, полностью минерализованный осадок растворяют в течение 30 мин в 4 мл горячего 5 н. раствора серной кислоты и раствор сливают в градуированную центрифужную пробирку. Фарфоровую чашку ополаскивают 1 мл 85 % раствора фосфорной кислоты и переносят его в ту же пробирку. Объем пробы в пробирке доводят путем введения серной кислоты до 5 мл, в другую, контрольную, градуированную центрифужную пробирку вносят 3,9 мл 5 н. раствора серной кислоты, 0,1 мл рабочего раствора марганца, содержащего 0,01 мг в 1 мл, и 1 мл 85 % раствора фосфорной кислоты. В обе пробирки вносят по 3 капли 3,4 % раствора нитрата серебра, по 0,3 г сухого персульфата аммония и ставят их на 30 мин на кипящую баню. Пробу остужают и, просматривая сверху вниз, определяют, содержится ли в пробирке с пробой марганец, т.е. появляется ли в ней розовая окраска. Отсутствие окраски указывает на то, что в исследуемой пробе марганца нет. В контрольной пробирке появляется характерное розовато-фиолетовое окрашивание.

При окраске исследуемой пробы в более интенсивный цвет, чем в контроле, приготавливают шкалу, содержащую ряд разведений раствора марганца и аналогичную той, которая используется при количественном определении содержания ртути. Общий объем рабочего раствора марганца и серной кислоты должен быть всегда равен 4 мл.

Для пересчета содержания марганца на 1 л мочи полученный результат удваивают.

Норма содержания марганца в моче

У здоровых людей, не соприкасающихся с марганцем в условиях производства, концентрация его в моче не превышает 0,01 мг/л.

Основные термины и показатели спирометрии

Показатель спирометрии: общая емкость легких.

Количество воздуха, которое способны вместить легкие, т.е. содержащееся в легких в конце максимального вдоха, называется общей емкостью легких (ОЕЛ). Она состоит из остаточного объема воздуха (ООВ), сохраняющегося в легких после максимального выдоха, и жизненной емкости легких.

Показатель спирометрии: жизненная емкость легких (ЖЕЛ вдоха)

ЖЕЛ составляют в свою очередь дыхательный объем (ДО), т.е. объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при каждом дыхательном цикле, резервный объем вдоха (РОВД) — объем, который можно вдохнуть после обычного вдоха до уровня максимального вдоха, резервный объем выдоха (РОВЬЩ) — объем воздуха, который можно выдохнуть из положения спокойного выдоха до уровня максимального выдоха. ЖЕЛ вдоха рассчитывают как разницу объема легких между полным выдохом и полным вдохом. РО_ВЫД и ОВ составляют в сумме функциональную остаточную емкость (ФОЕ). ЖЕЛ не является показателем функциональной способности аппарата внешнего дыхания. В то же время нарушение физиологических процессов может вызвать изменения легочных объемов, поэтому необходимо знать их нормальные величины и уметь оценить отклонения от нормы. Величина ЖЕЛ зависит в основном от пола, возраста и роста (от массы тела лишь постольку, поскольку она коррелирует с ростом).

Наибольший интерес представляет не абсолютная величина ЖЕЛ, а ее отношение к нормативам, разработанным с учетом перечисленных факторов. Для расчета должной ЖЕЛ (ДЖЕЛ) составлены номограммы, таблицы и выведены формулы. Предпочтение нужно отдавать следующим формулам: ДЖЕЛ (л) составляет для мужчин 25—60 лет 0,052 х Р — 0,028 х В — 3,20, а для женщин тех же возрастов 0,049 хР- 0,019 х В — 3,76, где Р — рост (см); В — возраст (годы). Считается, что фактическая ЖЕЛ соответствует должной, если она отличается от нее не больше чем на ±15 %, причем основное практическое значение имеет снижение фактической ЖЕЛ (ЖЕЛ более 90 % ДЖЕЛ — норма, 90—85 % ДЖЕЛ — условная норма, или пограничная зона). Чаще всего снижение ЖЕЛ — результат абсолютного уменьшения количества функционирующей легочной ткани (отек легких, пневмония, фиброз, ателектаз, закупорка главного бронха и т.д.), реже — ограничения подвижности грудной клетки, диафрагмы.

Увеличение ЖЕЛ наблюдается обычно у тренированных лиц (спортсмены, представители профессий, работа в которых требует значительного физического напряжения) и патологическим признаком не является.

Форсированная жизненная емкость легких (Ф_ЖЕЛ выдоха) рассчитывается как разница объемов между точками начала и конца форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха.

Показатель спирометрии ОФВ₁

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ, является основным критерием диагностики наличия обструктивных нарушений; снижение OФВ1 на 20 % и более от должного свидетельствует о наличии выраженной обструкции.

Показатель спирометрии: Индекс Тиффно

ОФВ₁/ЖЕЛ (индекс Тиффно) выражается в процентах и является чувствительным индексом наличия или отсутствия нарушений бронхиальной проходимости. Должной величиной считается 80 % для мужчин и 82 % для женщин, нижней границей нормы — 70 %; условной нормы — 70—65 %.

Показатель спирометрии СОС_25-75:

СОС25-75 - средняя объемная скорость выдоха, определяемая в процессе выдоха от 25 до 75 % ФЖЕЛ выдоха, или максимальный среднеэкспираторный поток. Уменьшение скорости воздушного потока прямо пропорционально степени сужения бронхиального просвета. Нарушения проходимости бронха возможны при деформации его опухолью, силикотическими конгломератами, скоплении трудноотделяемой мокроты, отеке бронхиальной стенки, бронхоспазме и вследствие других причин в различных комбинациях.

Показатель спирометрии ПОС

ПОС — пиковая объемная скорость, максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха первых 20 % ФЖЕЛ. Если ПОС определяется позже, то это свидетельствует о том, что маневр выполнен неправильно, с поздним развитием максимального усилия.

Показатель спирометрии МОС

МОС — мгновенные объемные скорости, рассчитываются при определенном объеме выдоха. МОС25 рассчитывается к моменту выдоха 25 % ФЖЕЛ, МОС50 к моменту выдоха 50 % ФЖЕЛ, а МОС75 к моменту выдоха 75 % ФЖЕЛ. Снижение МОС, особенно МОС50 и МОС75, свидетельствует о наличии ранних экспираторных нарушений и является ценным диагностическим критерием, поскольку выявляется раньше, чем снижение ОФВ1.

Тпос — время, потребовавшееся для достижения ПОС. У здоровых при правильном выполнении маневра Тпос непревышает 0,1 с, при увеличении Тпос можно говорить о недостаточном усилии, прикладываемом пациентом к выполнению форсированного выдоха.

Тфжел - время, необходимое для выдоха 100 ФЖЕЛ выдоха, если ТФЖЕЛ меньше 1 с, то это, скорее всего, свидетельствует о незавершенности выдоха. Увеличение ТФЖЕЛ часто встречается при обструкции.

В настоящее время для исследования ФВД чаще всего используются автоматические спирометры.

Исследование должно проводиться в условиях относительного покоя: в утреннее или дневное время, натощак или через 2 ч после необильного завтрака, после отдыха в течение 15 мин, в положении сидя. Для получения неискаженных значений необходима отмена бронхолитической терапии за 12 ч до исследования, отказ от курения не менее чем за 2 ч до исследования. Несоблюдение этих условий может повлиять на получаемые результаты, что необходимо учитывать при их интерпретации. При выполнении спирометрии обследуемый находится в положении сидя, в одной руке держит мундштук спирометра, на нос накладывают зажим. После подключения к прибору человек выполняет 2—3 спокойных вдоха и выдоха для адаптации к дыханию в прибор. Затем по команде производится глубокий полный выдох с уровня спокойного дыхания, а затем глубокий спокойный вдох, после этого без задержки дыхания выполняется полный выдох с максимальным усилием, которое должно быть достигнуто в начале маневра и поддерживаться на всем его протяжении. Исследование повторяется не менее трех раз. Критерием правильности выполнения маневров является различие результатов между попытками, не превышающее 5 %.

Для того чтобы с большей достоверностью судить о емкостных и скоростных показателях ФВД, полученные данные должны быть приведены к тем условиям, которые имелись в легких: при температуре тела, окружающем давлении и полном насыщении водяными парами, или BTPS. С этой целью вносят две поправки, учитывающие изменение объема при понижении температуры и в связи с конденсацией водяных паров при охлаждении. Для упрощения расчетов поправочный коэффициент может быть вычислен заранее (табл. 12).

Таблица 12. Коэффициенты для приведения объема газа к системе BTPS: BTPS — body temperature, pressure, saturated

t°c	Коэффициент	t°C	Коэффициент
15	1,128	21	1,096
16	1,123	22	1,091
17	1,117	23	1,085
18	1,113	24	1,080
19	1,108	25	1,075
20	1,102	26	1,068

Большинство современных спирометров позволяет определять минутный объем дыхания (МОД) — объем воздуха, который вентилируется в легких за 1 мин для обеспечения организма необходимым количеством кислорода и выведения углекислоты. Если дыхание равномерно, то МОД является произведением глубины дыхания на его частоту; если оно неравномерно, то МОД равен сумме всех дыхательных объемов за минуту. Величина МОД зависит от потребности организма в кислороде и степени утилизации вентилируемого воздуха, т.е. от количества кислорода, поглощаемого из определенного объема воздуха. Потребность в кислороде даже у одного и того же лица резко меняется в зависимости от многих факторов, в первую очередь от физической нагрузки. Степень поглощения кислорода из вентилируемого воздуха также зависит от многих причин. Так, МОД увеличивается при ухудшении функции сердечно-сосудистой системы, нарушении нормальных соотношений между кровотоком и вентиляцией легких и т.д. Очень важное значение имеет состояние альвеолярной мембраны. При пневмосклерозах токсического происхождения или пневмокониозах, когда процесс диффузии значительно затруднен, увеличение вентиляции происходит и при неизмененной потребности организма в кислороде.

Исследование проводят в условиях основного обмена: в утренние часы, натощак, после часового отдыха в положении лежа, в тихом, слабо освещенном помещении с комфортной температурой воздуха. Отклонения от этих жестких условий вносят существенные изменения в получаемые результаты. МОД определяется либо путем регистрации и последующей обработки спирограмм, либо измерением объема выдыхаемого за известное время воздуха при помощи газового счетчика или спирометра большой емкости. Последний метод несколько менее точен, но вполне доступен и достаточно широко распространен. В зависимости от конструкции прибора используется маска с резиновой прокладкой, плотно прижимаемая к лицу, или загубник; в последнем случае на нос накладывают зажим. Преимущество использования загубника заключается в значительном уменьшении "мертвого пространства". Обследуемый в положении сидя спокойно дышит несколько минут, пока количество выдыхаемого за минуту воздуха не станет одинаковым. Даже у здоровых людей нормальные величины МОД варьируют в широких пределах (от 3 до 10 л) в зависимости от пола, возраста, роста, массы тела. Чаще всего у здоровых мужчин МОД равен 5—7 л, у женщин — несколько меньше. Для более точного ответа на вопрос, соответствует ли в конкретном случае фактический МОД должному, сопоставляют полученную величину, приведенную к BTPS, с величиной потребления кислорода, а если это невозможно — с должным потреблением кислорода. Для установления должного минутного потребления кислорода (ДМОД) (величина должного основного обмена, деленная на 7,07) следует разделить на 40.

Показатель спирометрии: частота и глубина дыхания.

Глубина дыхания может быть измерена при помощи спирографа или, хотя и менее точно, спирометра, а также путем деления МОД на частоту дыхания. Колебания глубины дыхания даже в покое бывают значительными (от 300 до 900 мл). У больных и нетренированных здоровых людей увеличение вентиляции нередко происходит при учащении дыхания и уменьшении его глубины. Частое и поверхностное дыхание малоэффективно, так как альвеолы в этом случае вентилируются плохо, влияние "мертвого пространства" возрастает. Здоровые и тренированные люди дышат реже и глубже. В норме частота дыхания может колебаться в диапазоне от 10 до 30 циклов в минуту, но у большинства она составляет 16—18 и редко превышает 20.

Показатель спирометрии: максимальная вентиляция легких (МВЛ)

это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано за 1 мин. МВЛ — очень важный динамический показатель, дающий представление о величине неиспользованных резервов дыхания, о возникающем в дыхательных путях сопротивлении и т.д. МВЛ может уменьшаться при рестриктивных процессах, преимущественно вследствие снижения ЖЕЛ. Резкое снижение МВЛ, не сочетающееся с таким же резким снижением ЖЕЛ, как правило, свидетельствует об увеличении сопротивления дыханию и указывает на бронхиальную обструкцию. Определение достоверной величины МВЛ связано с некоторыми трудностями методического плана. Существенное влияние на результат оказывают тренированность испытуемого, его умение избрать оптимальное сочетание частоты и глубины дыхания, необходимость определенного волевого усилия. Исследования проводят следующим образом. Пациенту предлагают в течение 15 с дышать с максимальной частотой (40—60 раз в минуту) и глубиной. Полученный результат умножают на 4, т.е. определяют объем вентиляции за 1 мин. Если исследование из-за состояния больного вызывает затруднения, можно проводить его в течение 10 с и результат умножить на 6. Затем следует приведение к условиям BTPS. ДМВЛ составляет для мужчин 25—60 лет ДЖЕЛ х 25 л • мин"1, а для женщин того же возраста ДЖЕЛ х 26 л • мин"1, причем за норму принимают величины более 85 %, за условную норму — 85—75 %.

Для оценки состояния бронхиальной проходимости возможно использование пневмотахометрии (ПТМ)

Это определение максимальных (пиковых) скоростей воздушного потока. Получаемые при форсированном вдохе и выдохе показатели принято не вполне точно называть мощностью вдоха и выдоха (Мвд и Мвыд). Исследование выполняют с помощью пневмотахометра, из трубки которого после максимального выдоха производят максимальный вдох (Мвд) или после максимального вдоха в трубку производят максимальный выдох (Мвьщ). Пробы повторяют 4—5 раз с короткими интервалами. Наибольшее значение имеет МВЫД. В норме отмечены ее колебания в широких пределах (3,5—7,3 л • с-1 у мужчин и 3—5,9 л • с-1 у женщин), что существенно затрудняет интерпретацию полученных результатов. Общепринятых нормативов Мвыд не существует. Ориентировочное представление о должной для данного обследуемого величине можно получить, умножая фактическую ЖЕЛ на 1,2. Однако не всегда использование этого приема дает надежные результаты. Вместе с тем определение Мвыд является весьма ценным при сравнении результатов обследования одного и того же пациента в ходе динамического наблюдения, при подборе оптимальных бронхолитических средств, в качестве скрининга при профосомотрах и т.д.

Для повышения диагностической ценности исследования ФВД часто применяют различные пробы, которые позволяют уточнить механизм развития выявленных изменений. Бронхолитическая проба используется для выявления обратимости обструкции и может быть ценным критерием в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и обструктивного бронхита. Провокационные пробы позволяют выявить скрытый бронхоспазм (проба с метахолином), а также этиологию бронхоспазма (проба с физической нагрузкой, холодным воздухом, промышленными аллергенами).

 

Дистанционная термография

Дистанционная термография — информативный и доступный метод исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности ее периферического отдела. Используют разные типы тепловизоров в зависимости от преследуемой цели. Для скрининговых осмотров, регистрации мобильных процессов, например для оценки периферической гемодинамики на верхних и нижних конечностях при проведении нагрузочных проб, применяют быстродействующие тепловизоры, дающие моментальное изображение изучаемого участка тела на экране электронно-лучевой трубки; для регистрации изображение фотографируют. В построчно-сканирующих тепловизорах графически изображаются температурные поля на электрохимической бумаге. Скорость записи этих тепловизоров 40—60 кадров в секунду. Они предназначены для изучения более статичных состояний, для слежения за эффективностью лечения.
Термографирование проводится в специальном помещении при температуре окружающего воздуха 22±2 °С; при более высокой температуре теряется контрастность изображения, при более низкой у пациента может развиться озноб. Относительная влажность должна быть 40—70 %, скорость движения воздуха не выше 0,2 м/с. Следует исключить воздействие на кожу внешних источников инфракрасного излучения, способных исказить картину.

Принцип действия дистанционной термографии

основан на улавливании и регистрации исходящих от пациента инфракрасных лучей. Более теплые участки тела будут изображены ("светятся") ярче, холодные регистрируются темными тонами или соответствующим цветом. По интенсивности свечения или цветового изображения судят о температуре различных участков исследуемого объекта. Интенсивность свечения зависит от степени васкуляризации тканей, объема и скорости кровотока, уровня метаболизма, толщины подкожной клетчатки на исследуемом участке.
В клинике профессиональных болезней исследуют, как правило, верхние и нижние конечности при вибрационной болезни от локальной и общей вибрации; диагностируют периферические ангиопатии. Перед осмотром исследуемая область должна быть обнажена для адаптации кожи к температуре окружающего воздуха в течение 15—20 мин. Изучаемую поверхность освобождают от мазей, наклеек, повязок и пр. За сутки до обследования не рекомендуется проводить физиопроцедуры, накануне исследования нижних конечностей нужно сделать ножную ванну для снятия отслоившегося эпидермиса и жирового покрова. При термографировании верхних и нижних конечностей, области живота применяют отклоняющееся зеркало, которое отражает инфракрасные лучи, идущие от пациента, и передает на воспринимающую часть тепловизора. При исследовании рук под зеркалом устанавливают столик-подставку, руки размещают на ней, пальцы должны быть по возможности разведены. Положение тела пациента должно быть удобно и физиологично.
При вибрационной болезни применение дистанционной термографии позволяет верифицировать наличие ангиоспастического и ангиодистонического синдромов. Для нормальной термографической картины верхних конечностей характерны равномерный фон, симметричное свечение, незначительный перепад температуры в проксимально-дистальном направлении, абсолютная температура кистей не ниже 28 °С, кисть более светлая в области I пальца, межфаланговых промежутков и по ходу крупных вен. При вибрационной болезни может отмечаться значительное снижение интенсивности свечения дистальных отделов конечности, вплоть до полной "термоампутации" одного или нескольких пальцев. Реже страдает I палец. Могут выявляться термоасимметрия (перепад температуры свыше 0,6 °С), снижение абсолютной температуры конечностей. Диагностическая ценность тепловидения растет с применением нагрузочных проб, позволяющих выявить преморбидные состояния.

Для ранней диагностики ангиоспастического синдрома

удобно пользоваться холодовой пробой (см. далее). При тепловизионном контроле у здоровых людей отмечается следующая картина. Сразу после пробы — термоампутация кистей, на 3—5-й минуте восстанавливается свечение тыльной поверхности кисти, к 15—20-й минуте происходит полное восстановление исходной картины. Динамика изменений, как правило, симметричная. У лиц с вибрационной болезнью и у рабочих, длительно подвергающихся действию вибрации, может быть обнаружена термоасимметрия как на исходной термограмме, так и в процессе восстановления исходной картины; время восстановления до исходного уровня свечения превышает 20 мин.
Для диагностики ангиодистонического синдрома при вибрационной болезни может быть использована проба Боголепова под контролем тепловидения. У здоровых людей при проведении этой пробы отмечается разогревание опущенной руки по сравнению с поднятой или отсутствие термоасимметрии; исходная картина восстанавливается через 1—1,5 мин. При вибрационной болезни возможна парадоксальная реакция: разогревание поднятой руки по сравнению с опущенной. Подобная парадоксальная реакция обычно отмечается у больных, предъявляющих жалобы на приступы посинения пальцев ("синие пальцы")- Время восстановления исходной картины у них обычно превышает 1,5—2 мин. Аналогом пробы Боголепова является проба с пережатием плеча манжеткой сфигмоманометра с давлением в ней 60 мм рт.ст. на 1 мин. У здоровых лиц относительно разогревается пережатая рука, восстановление происходит примерно за 60 с, при вибрационной болезни может быть парадоксальная реакция или задержка восстановления свыше 1,5 мин.
Термографическое исследование нижних конечностей при вибрационной болезни от общей вибрации проводится в положении больного лежа на спине по описанному выше принципу. Абсолютная температура стоп в норме не ниже 25 °С.
Дистанционная термография — абсолютно безвредное физиологическое исследование, не требующее дополнительной подготовки больного.

Капилляроскопия

Капилляроскопия — вспомогательный метод, дающий представление о состоянии периферического кровообращения. Используются различные капилляроскопы (наиболее распространен капилляроскоп М-70А) — микроскопы с осветителями. Исследование производят в падающем свете. Перед капилляроскопией на ногтевое ложе наносят каплю жидкого масла (кедрового, персикового). После общего осмотра всего ногтевого валика проводят более детальное изучение нескольких полей зрения. При этом внимание обращают на окраску основного фона (бледный, розовый, красный, цианотичный, мутный), состояние сосочкового слоя, количество функционирующих капилляров, их ширину и форму, расположение, извитость, ток крови (непрерывный, прерывистый, быстрый, замедленный), наличие аневризм и анастомозов, стаза, ранимость капиллярной стенки.

Нормальная капилляроскопическая картина

характеризуется бледно-розовым или розовым фоном, на котором видны капилляры, напоминающие по форме головную шпильку. В поле зрения видны 15—20 капилляров. Артериальное колено узкое и короткое, венозное — более широкое и длинное. Соединяются они закругленной переходной частью. Нередко встречаются извитые петли в виде восьмерки. Ток крови равномерный, быстрый, почти неразличимый. Окраска фона зависит от наполнения капилляров кровью и просвечивающих вен и артерий субпапиллярного сплетения, а также окружающих тканей.

При вибрационной болезни наблюдаются различные варианты капилляроскопической картины.

В случае преобладания спазма она характеризуется значительным сужением или исчезновением (запустеванием) артериального колена. При ангиодистоническом синдроме обнаруживается резкое расширение обоих колен или запустевание артериального в сочетании с расширением венозного. В дальнейшем могут образоваться выбухания стенки капилляров, вплоть до формирования аневризм. Строгой зависимости капилляроскопической картины от стадии и формы заболевания не отмечается. Однако капилляроскопия позволяет судить о функциональном состоянии капилляров и может быть использована для оценки эффективности лечения.

Кожная термометрия и холодовая проба

Кожная термометрия и холодовая проба может применяться при различных видах медицинских осмотров (профосмотров). Температуру кожи исследуют электротермометром на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук 27—31 °С. При вибрационной болезни она снижается до 18—20 °С. При выполнении холодовой пробы кисти больного на 3 мин погружают в холодную воду (8—10 °С). Проба считается слабоположительной, если отмечается побеление в виде отдельных пятен, положительной — при побелении дистальных фаланг, резко положительной — при сплошном побелении нескольких фаланг (хотя бы одного пальца). После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления. У здоровых людей восстановление кожной температуры наступает не позднее чем через 20—25 мин, при вибрационной болезни — через 40 мин и более.

Проба на реактивную гиперемию

После наложения на плечо больного манжеты сфигмоманометра руку поднимают на 30 с, затем нагнетают в манжетку воздух до 180—200 мм рт.ст. и опускают руку на стол. Через 2 мин, в течение которых давление в манжете поддерживается на указанном уровне, манжету резким движением отсоединяют от манометра. После этого кисть больного начинает краснеть, обычно вначале участками, затем интенсивно и равномерно. В норме покраснение кисти начинается через 2 с и заканчивается через 12—15 с. Удлинение этого срока указывает на тенденцию к ангиоспазму, сокращение — на атоническое состояние капилляров

Реовазография

Физический смысл методики реовазографии состоит в регистрации изменений электропроводности тканей, обусловленных пульсовыми колебаниями объема исследуемой области. Реовазограмма (РВГ) является результирующей кривой изменения кровенаполнения всех артерий и вен исследуемой области конечностей. По форме реограмма напоминает кривую объемного пульса и состоит из восходящей части (анакроты), вершины и нисходящей части (катакроты), на которой, как правило, имеется дикротический зубец.

Реовазография позволяет оценить тонус артериальных и венозных сосудов, величину пульсового кровенаполнения, эластичность сосудистой стенки. При визуальном анализе реографической волны обращают внимание на ее амплитуду, форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и его место на катакроте. Важное место занимает и анализ расчетных показателей реограммы. При этом определяется целый ряд величин:

• Реовазографический индекс.
• Амплитуда артериальной компоненты (оценка интенсивности кровоснабжения артериального русла).
• Венозно-артериальный показатель (оценка величины сосудистого сопротивления, определяемого тонусом мелких сосудов).
• Артериальный дикротический индекс (показатель преимущественно тонуса артериол).
• Артериальный диастолический индекс (показатель тонуса венул и вен).
• Коэффициент асимметрии кровенаполнения (показатель симметричности кровообращения в парных областях тела) и т.д.

Всего рассчитывается более 50 различных показателей реограммы. Необходимо отметить, что следует с осторожностью относиться к некоторым показателям реографии отдельных областей тела, особенно к количественным показателям, выражающим кровоток в единицах объема, и если использовать их, то оценивать главным образом по динамике изменений при проведении функциональных или фармакологических проб.

При спазме артериальных сосудов конечностей на РВГ обычно отмечается уплощение вершины, снижение амплитуды реоволн, дикротический зубец и инцизура сглажены и смещены к вершине. Длительность анакротической фазы возрастает преимущественно за счет увеличения длительности медленного кровенаполнения. Снижение тонуса артериальной сети конечностей проявляется на реовазографии повышением амплитуды реограммы, крутой анакротой, выраженной инцизурой, смещенной к изолинии и заметно заостренной вершиной. При вегетососудистой дистонии на одних участках может отмечаться спазм сосудов, а на других — снижение тонуса. При выполнении реовазографии возможно выполнение функциональных (проба с физической нагрузкой, холодовая проба) и фармакологических проб (проба с нитроглицерином), которые позволяют оценить компенсаторные возможности сосудистого русла.

Вибротестирование

Вибротестирование — исследование вибрационной чувствительности. Метод играет чрезвычайно важную роль при установлении вибрационной болезни, дифференцировании ее от сходных профессиональных и непрофессиональных заболеваний, в оценке результатов лечения больных и т.д. Все приборы, используемые с этой целью, независимо от их конструкции и наименований (паллестезиометры, вибротестеры, измерители вибрационной чувствительности), основаны на едином принципе — генерации электрических колебаний и преобразовании их в поступательные механические. Отсчет порога восприятия вибрации производят по речевому ответу обследуемого. Предусматривается возможность исследования вибрационной чувствительности в области различных частот. Увеличение амплитуды подаваемого вибрационного воздействия может быть плавным или ступенчатым.
Одним из наиболее распространенных современных приборов такого типа является вибротестер МБН. Обследуемый при вибротестировании находится в положении сидя. Панель прибора не должна быть ему видна, рука от кисти до локтевого сустава удобно лежит на столе, мышцы ее расслаблены, палец, на котором проводится исследование, находится на штоке вибратора (при нажиме на шток, мешающем получению достоверных показателей, автоматически подается световой сигнал). Исследование порога вибрационной чувствительности проводят на частотах 63; 125; 250 Гц, предпочтительно в следующем порядке: 125; 250 и, наконец, 63 Гц. Начинают вибротестирование обычно с минимальных уровней, затем уровень вибрации увеличивается до появления ее ощущения, о чем пациент должен сообщить. Получаемые данные можно проверить, снижая уровень вибрации и вновь повышая его, а также прерывая и возобновляя без предупреждения вибрационный сигнал. В ходе исследования пациент может утомляться, при этом порог вибрационной чувствительности повышается. Продолжительность исследования более 2—3 мин нежелательна.
При оценке показателей вибрационной чувствительности пользуются следующими критериями: при величине показателя от —12,5 до —5 дБ чувствительность обострена; от —5 до +10 дБ — в пределах нормы; от +10 до +15 дБ — начальное снижение; от +15 до +25 дБ — умеренное снижение; свыше +25 дБ — выраженное снижение чувствительности.
Основное практическое значение при вибротестировании имеет определение вибрационной чувствительности пальцев рук. Однако исследование может быть проведено и на пальцах ног, а также на любом другом участке тела, при этом вибратор удерживают рукой или фиксируют с помощью ремня.

Алгезиметрия

Алгезиметрия — исследование болевой чувствительности при помощи различных алгезиметров. Наибольшее распространение получили алгезиметры типов АВ-65 (конструкция А.И. Вожжовой) и ВМ-60 (конструкция А.И. Вожжовой и Л.С. Морякина), позволяющие дозировать степень погружения иглы в толщу кожи и по глубине погружения определять порог болевого восприятия. Микрометрическая резьба позволяет регулировать выдвижение иглы с точностью до 0,01 мм при диапазоне всей шкалы 5 мм, что обеспечивает большую точность определения болевой чувствительности. Алгезиметрию проводят в положении сидя. В правую руку берут головку алгезиметра, в левую — его рукоятку. Вращая головку и выводя тем самым иглу, замечают длину ее выведения и устанавливают алгезиметр на исследуемую точку поверхности.

Если обследуемый не чувствует укола, головку поворачивают еще на несколько (обычно на 5) делений и снова ставят прибор на то же место. В случае если болевое ощущение отсутствует, процедуру повторяют до тех пор, пока не будет найден порог болевой чувствительности. В норме на тыльной поверхности кисти он колеблется от 0,26 до 0,38 мм, что, по-видимому, можно объяснить близостью надкостницы.

При алгезиметрии на ладонной поверхности кончиков пальцев и межфаланговых суставов ощущение укола возникает при погружении иглы на 0,3—0,5 мм. Если это ощущение отмечается при погружении иглы на 0,2 мм, можно говорить об обострении чувствительности. Ощущение укола при погружении иглы на 0,5—1 мм является признаком умеренного понижения чувствительности, при погружении иглы более чем на 1 мм свидетельствует о значительном понижении чувствительности, на 2 мм — о потере болевой чувствительности.

Тональная аудиометрия

Тональная аудиометрия используется для детального исследования функции слухового анализатора и дает возможность определять пороги слышимости на различных частотах при воздушной и костной проводимости. Некоторые модели аудиометров позволяют, кроме того, регистрировать дифференциальные пороги по высоте и силе звука, а также пороги маскировки.

Основными элементами аудиометров независимо от их типов являются генератор звука, усилитель мощности с калиброванным в децибелах аттенюатором (регулятор силы звука), звукоизлучатель — воздушный телефон, плотно прилегающий к ушной раковине и значительно снижающий помехи от внешних шумов, и костный телефон, устанавливаемый на сосцевидный отросток.

В большинстве аудиометров предусмотрена регистрация результатов на основании реакции обследуемого, который, услышав сигнал, нажимает на сигнальную кнопку, один из наиболее распространенных приборов — полуавтоматический аудиометр типа ПТ-01. Он позволяет определить пороги слышимости при воздушной проводимости на фиксированных частотах от 125 до 8000 Гц в диапазоне от —10 до +100 дБ; динамику пороговых величин под влиянием звукового раздражителя любой из имеющихся частот; костную проводимость на частотах от 125 до 4000 Гц. Нулевое положение шкалы "Потеря слуха" соответствует порогу слышимости для всех частот по воздушной и костной проводимости. В качестве маскирующего шумапри исследовании костной проводимости использован широкополосный ("белый") шум, интенсивность которого 20— 100 дБ. Воздушная проводимость характеризует преимущественно состояние звуковоспринимающей системы, а костная проводимость — преимущественно звукопроводящей.

Прибор для тональной аудиометрии удобен, имеет небольшие габариты и массу, его питание осуществляется от сети переменного тока. Он снабжен индикатором проверки уровня интенсивности шума. Такие характеристики позволяют широко применять его при профосмотрах.

Тональную аудиометрию проводят путем подачи обследуемому тона, после чего пороги интенсивности шума регистрируют на бланке в месте пересечения планок, связанных с переключателями частоты и интенсивности. На планке интенсивности имеются предназначенные для этого круговые прорези. Используя цветные карандаши, можно демонстративно представить аудио-граммы на разных частотах до воздействия и после воздействия шума, в период восстановления функции. Исследование порогов интенсивности шума производят путем перемещения ручки аттенюатора до появления у обследуемого ощущения звука на данной частоте, после чего планку перемещают вправо для проведения исследования на более высокой частоте.

При невритах слуховых нервов, обусловленных воздействием интенсивного производственного шума, прежде всего нарушается восприятие звуков высоких частот (4000—8000 Гц). Восприятие звуков низких частот в начальной стадии заболевания не нарушено, но при его прогрессировании постепенно ухудшается наряду с дальнейшим повышением порога восприятия звуков высоких частот.

Медицинские справки. Медсправка водителя.

---

Стоимость медосмотра (включая психиатра и нарколога)как правило ок 1000 рублей.

 

Медицинские справки в ГИБДД: из общих положений

Медкомиссия, или медицинскими словами, медицинское освидетельствование водителей транспорта проводится с целью определения возможности их допуска к управлению автотранспортными средствами.

Годность водителей транспорта определяется в соответствии с перечнем общих медицинских противопоказаний препятствующих к допуску к управлению автомототранспортом. Медицинские справки выдаются только лицам, которые могут быть допущены к управлению, мед справки выдаются с указанием срока следующего переосвидетельствования.

Своевременное прохождение медкомиссии контролируется ГИБДД: в период прохождения годового техосмотра и выборочно.

Справка для водительского удостоверения

Мед справка для получения водительского удостоверения может выдаваться на основании заключенного договора на медицинского обслуживание между автошколой и медицинской организацией, имеющей лицензию на данный вид деятельности. Для проведения медкомиссии данная медицинская организация согласует график проведения медосмотра претендентов на получение водительского удостоверения. В Томске такая практика распространена не совсем повсеместно, поэтому претенденты на получение водительского удостоверения могут явиться на медосмотр для получения медсправки в гаи самостоятельно.

Срок медицинской справки

Срок действия медицинской справки в ГИБДД:

- профессионалов не реже 1 раза в 2 года

- лиц до 21 года – ежегодно

- любителей – не реже 1 раза в 3 года, а водителей-мужчин, достигших 55-летнего возраста и водителей-женщин, достигших 50-летнего возраста – не реже 1 раза в 2 года.

В отдельных случаях медицинская справка водителя может выдана с укороченным сроком очередного переосвидетельствования, но не менее чем до одного года.

Основные медицинские противопоказания к выдаче медицинской справки водителям:

1. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью функций

2. Органические заболевания центральной нервной системы

3. Хронические психические заболевания

4. Наркомании, токсикомании, алкоголизм

5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций

6. Злокачественные новообразования

7. Гипертоническая болезнь III стадии

8. Бронхиальная астма тяжелого течения

9. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения

10. Язвенная болезнь с наклонностью к кровотечениям

11. Беременность и период лактации

12. Глаукома декомпенсированная

Чаще руководствуются в основном приказом МЗРФ №90 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К ПРОФЕССИИ"

 

При явке на медосмотр необходимо иметь при себе:

- паспорт

- военный билет

- фотографию 35х 45 мм

А для проходящих повторно – водительское удостоверение и предыдущую медицинскую справку.

 

 

---